Norme 5.1 Tenue des dossiers – Dossiers cliniques

MISE EN CONTEXTE

Les Psychothérapeutes autorisés travaillent dans divers contextes, y compris dans des organismes, des établissements, auprès de fournisseurs de services communautaires et en cabinets privés. Certains sont associés à un groupe de professionnels, dont d’autres thérapeutes. Dans tous les cas, la tenue des dossiers est un aspect important des bons soins au client.

Le dossier clinique sert de document de référence important et doit être complet et exact. Il aide le thérapeute à se rappeler ses observations objectives et à expliquer ses choix en ce qui a trait au plan de thérapie et à son évolution. Il peut par ailleurs faciliter les consultations entre thérapeutes ou avec d’autres membres d’une équipe de soins de santé qui s’occupe du client, tout en servant de base de discussion avec les représentants autorisés du client, s’il y a lieu.

Dossiers cliniques

Les dossiers cliniques comprennent le profil du client (les renseignements personnels fournis par celui-ci au début de la relation thérapeutique) et les dossiers de traitement correspondants; ils sont tenus individuellement pour chaque client.

Lorsque plus d’une personne suit la thérapie (p. ex. un couple ou une famille), on peut tenir les données dans un même dossier, à condition que le couple ou la famille fréquente les séances selon une configuration constante.

Toutefois, lorsque la configuration des séances du couple ou de la famille varie, le Membre doit normalement tenir des dossiers séparés ou des sous-dossiers pour chaque personne. Par exemple, si l’un des membres du couple participe à une séance individuelle, on doit tenir un dossier de cette séance individuelle séparément du dossier du couple.

De même, dans un contexte de thérapie de groupe, on peut tenir un dossier global pour l’ensemble du groupe. Par contre, si un client qui fait partie du groupe entreprend une thérapie individuelle avec le Membre, ce dernier doit créer et tenir un dossier distinct réservé à la thérapie de ce client.

Dans le cas où la tenue des dossiers s’effectue sur support papier, chaque feuille de papier doit porter le nom du client ou son identificateur unique 13, la date de chaque entrée et la signature du Membre. Les dossiers électroniques doivent eux aussi permettre que chaque entrée comporte le nom du client ou son identificateur unique, la date et la signature ou les initiales du Membre, soit une preuve que c’est effectivement ce dernier qui a rédigé l’entrée.

S’il y a lieu, le dossier clinique doit inclure :

• la date de chaque consultation reçue ou fournie par le Membre auprès d’un autre professionnel de la santé en ce qui concerne la prestation d’un service au client;
• de l’information précise concernant toute recommandation faite par le Membre au sujet du client;
• les notes, formulaires et autres documents, quel que soit le support ou le format (p. ex. courriel, télécopieur, téléphone, ) dans lequel l’information pertinente a été échangée avec le client ou son représentant autorisé ou avec d’autres professionnels impliqués dans les soins du client;
• une liste de tous rapports envoyés et reçus au sujet du client;
• un dossier de toute évaluation thérapeutique, y compris la ou les méthodes d’évaluation utilisées, les résultats, les conclusions, la formulation du problème ou toute autre opinion professionnelle au sujet de l’état du client; et
• un dossier de conclusion ou de fin de la relation thérapeutique, y compris les raisons et une note explicative comme un résumé des résultats obtenus, un dossier des recommandations ou un suivi de celles-ci.

Tenue de dossiers distincts

Les PA peuvent conserver d’autres notes et documents (p. ex. des notes sur l’évolution contenant des renseignements de nature particulièrement délicate au sujet du client); ces données seront tenues séparément des autres éléments du dossier clinique, mais il doit y être fait référence dans le dossier clinique.

Il importe de souligner que l’ensemble du dossier doit être géré conformément aux exigences stipulées par la loi et par l’Ordre. Le dossier, y compris toutes les notes et tous les documents conservés séparément, doit être rendu accessible au client qui en fait la demande en vertu de la LPRPS. De plus, il peut y avoir obligation légale de divulguer le dossier complet à une tierce partie, et le Membre doit donc déterminer avec prudence quels renseignements il convient d’inclure dans le dossier.

Profil du client

Le profil du client comprend le nom complet de ce dernier, son adresse, ses numéros de téléphone, sa date de naissance et son identificateur unique (le cas échéant et/ou s’il y a lieu de le distinguer des autres clients). Il contient aussi des renseignements pertinents concernant les représentants autorisés du client (le cas échéant et selon la description qui en est faite dans la Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé), ainsi que le nom complet et les coordonnées de tout professionnel ayant recommandé le client, de même que la raison de cette recommandation. Si le client se présente spontanément et de lui-même, cela doit aussi être consigné.

Plan de thérapie

Le plan de thérapie dépendra des circonstances particulières, y compris de l’approche thérapeutique ou du modèle utilisé. Le dossier doit au moins indiquer le plan ou l’orientation que l’on prévoit donner à la thérapie; on devrait aussi y consigner le consentement initial du client et, au besoin, ses consentements subséquents. On y joint aussi tout rapport sur des tests administrés au client. À mesure que se poursuit la thérapie, des modifications au plan de thérapie viendront aussi se greffer au contenu du dossier. Le plan initial établit l’orientation de la thérapie et aide à guider les séances à venir et à évaluer le changement. Le plan de thérapie peut être mis à jour et il comportera des renseignements aussi bien subjectifs qu’objectifs. L’information subjective correspond aux renseignements pertinents fournis par le client. L’information objective est l’information pertinente observée par le Membre.

Contact avec le client

Le dossier contient la notation de tous les contacts client pendant les séances et en dehors de celles-ci, y compris tous les conseils ou directives donnés. À titre d’exemple de contacts avec les clients en dehors des séances, citons les courriels, les textes, les appels téléphoniques et les vidéoconférences.

Rapport d’incidents

Lorsque survient un important événement négatif et imprévu, il importe de le documenter dans le dossier clinique, ainsi que toute intervention et/ou tout suivi s’y rapportant. La documentation doit rapporter clairement l’incident, ce compte rendu pouvant servir à expliquer l’événement ainsi que les détails pertinents qui l’entourent.

Rapports obligatoires

Dans certaines circonstances, les lois fédérales ou provinciales exigent que le Membre rapporte à une personne ou à un organisme une préoccupation ou une inquiétude sérieuse (p. ex. au sujet d’un cas de maltraitance d’un enfant ou de mauvais traitement d’ordre sexuel à l’endroit d’un client de la part d’un professionnel de la santé

réglementé). Les membres tiennent un dossier de tous ces rapports obligatoires ou signalements qu’ils produisent. Si le rapport n’a pas été fait par écrit, le Membre en conserve les détails dans ses dossiers.

Modification des dossiers

Chaque entrée dans le dossier clinique doit indiquer qui l’a rédigée et à quel moment. S’il y a lieu d’apporter une modification à un dossier, celle-ci doit indiquer la nature du changement, à quel moment la modification fut apportée et pour quelle raison, et l’on doit s’assurer que l’entrée originale reste lisible.

Accessibilité des dossiers

Les dossiers sont préparés et tenus de façon systématique et en temps opportun. Peu importe de quelle façon l’information est structurée ou entreposée, il faut absolument que les dossiers des clients soient facilement accessibles.

Conservation

Dans les cas où le PA est dépositaire du dossier clinique, il doit le conserver au moins 10 ans à compter de la date de la dernière interaction avec le client ou du 18e anniversaire de naissance du client, selon le dernier de ces événements à se réaliser. Par exemple, si un enfant a 7 ans au moment de la dernière interaction, le dossier doit être conservé jusqu’à ce qu’il atteigne l’âge de 28 ans.

NORME : Tenue des dossiers – Dossiers cliniques

Les membres tiennent un dossier clinique exact et complet sur chaque client. Sur demande du client, de son représentant autorisé ou en vertu d’une autre autorisation juridique, les membres donnent accès à des dossiers de client lisibles.

Démonstration de conformité à la norme

Pour démontrer qu’il se conforme à la norme, un Membre peut notamment :

• inclure un profil de client complet dans le dossier clinique;
• inclure dans le dossier clinique un plan de thérapie qui rend compte des approches et modalités utilisées;
• s’assurer qu’un registre des communications avec le client est inclus dans le dossier clinique;
• inclure un dossier de toute évaluation thérapeutique, notamment les méthodes utilisées, les résultats et les conclusions;
• inclure dans le dossier clinique un dossier sur la conclusion ou la fin de la relation thérapeutique, les raisons et les notes explicatives, ainsi qu’un dossier des recommandations et/ou du suivi de celles-ci;
• remplir s’il y a lieu des rapports d’incidents et des rapports obligatoires;
• s’assurer que le dossier clinique est accessible, qu’il est tenu de façon suivie et en temps opportun, qu’il est lisible, rédigé en langage simple et clair, en français ou en anglais; et
• s’assurer que les dossiers sont exacts et que les modifications permettent de voir les changements et les entrées originales;
• si des notes sur l’évolution du cas sont tenues séparément du dossier clinique principal, s’assurer que le dossier clinique inclut une note à ce sujet.

Voir aussi :

• Règlement sur la faute professionnelle, dispositions 25, 26, 27

Remarque : Les publications de l’Ordre contenant les normes d’exercice, les lignes directrices ou les directives devraient être prises en compte par tous les membres dans la prestation des soins aux clients et dans l’exercice de la profession. Elles sont rédigées en collaboration avec des membres de la profession et décrivent les attentes actuelles à l’égard des professionnels. Il importe de souligner que ces publications de l’Ordre peuvent être utilisées par l’Ordre ou par d’autres organismes afin de déterminer s’il y a eu observance des normes d’exercice et des responsabilités professionnelles appropriées.