MISE EN CONTEXTE
Peu importe le type de système de stockage utilisé (électronique ou papier), il importe de se conformer aux meilleures pratiques en matière de sécurité des dossiers du client (et dossiers connexes).
On s’attend des membres à ce qu’ils consacrent des efforts raisonnables à garantir que la confidentialité du dossier du client est protégée durant la transmission ou la divulgation d’information.
Qu’il s’agisse d’enregistrer ou de conserver l’information sur le client de façon électronique ou sur support papier, il importe de disposer d’un système qui permet de visualiser ou d’imprimer les données sur le client de façon chronologique. Dans le même ordre d’idées, pour permettre au lecteur de déterminer quand la modification fut apportée et par qui, on doit dater et signer les modifications au dossier (soit à la main ou par voie électronique). Il ne faut pas la superposer à l’entrée originale, ni effacer cette dernière.
Lorsqu’ils entreposent de l’information dans un système d’enregistrement ou de classement central, les membres doivent prendre les mesures voulues pour que ces données ne soient pas utilisées à mauvais escient par les personnes autorisées à accéder au système, tout en prenant les mesures requises pour éviter que des personnes non autorisées aient accès aux classeurs.
Systèmes de conservation des dossiers
Les systèmes électroniques de conservation des dossiers doivent fournir une protection contre l’accès non autorisé. Il faut donc les protéger en ayant recours à un identificateur d’utilisateur et à un mot de passe, ainsi qu’à des dispositifs empêchant les modifications non autorisées (p. ex. en mettant les documents sous clé, l’accès en lecture seulement, les coupe-feu, le cryptage). Le système doit aussi sauvegarder automatiquement les dossiers à intervalles suffisamment réguliers et permettre de les restaurer depuis leur lieu de sauvegarde. Le système doit être fiable et procurer une protection suffisante pour éviter que les données ne soient perdues, endommagées ou inaccessibles. De plus, il faut prévoir un autre procédé de tenue des dossiers qui soit prêt à prendre la relève si l’accès au système électronique devenait indisponible.
Les systèmes électroniques doivent permettre au Membre :
- de consigner la date et l’heure des entrées pour chaque client;
- d’afficher l’identité de l’auteur de chaque entrée;
- de saisir les modifications au dossier, notamment l’auteur et la raison de la modification;
- de préserver l’information originale dans le dossier, une fois que celui-ci a été modifié ou mis à jour; et
- d’enregistrer à quel moment les données sont échangées avec d’autres systèmes.
NORME : Tenue des dossiers – Stockage, sécurité et récupération
Les membres consacrent des efforts raisonnables pour garantir que les dossiers des clients sont entreposés de façon sécuritaire et qu’ils se trouvent à l’abri des pertes, des altérations, d’une utilisation ou d’un accès non autorisés. Par ailleurs, ils consacrent des efforts raisonnables à garantir que la confidentialité du dossier du client est protégée durant la transmission ou la divulgation autorisée de l’information.
Démonstration de conformité à la norme
Pour démontrer qu’il se conforme à la norme, un Membre peut notamment :
- s’assurer que le dossier original est conservé par lui-même ou par l’organisation pour laquelle il travaille;
- ne fournir que des copies aux autres, à moins d’une obligation légale de fournir le dossier S’il est obligé de transmettre le dossier original, le Membre doit prendre toutes les mesures raisonnables pour en conserver une copie lisible;
- organiser les dossiers selon un ordre logique et systématique, afin de faciliter la récupération et l’utilisation des données;
- compléter la documentation en temps opportun et de façon adaptée au contexte;
- s’assurer que chaque page du dossier comporte un renvoi permettant d’identifier le client (p. ex. nom au complet et date de naissance ou identificateur unique), selon les exigences; et s’assurer que chaque entrée dans le dossier est datée et attestée, et que l’identité de son auteur y est consignée;
- conserver les dossiers d’une manière qui rende possible la piste de vérification;
- lorsque les données du client sont conservées dans un endroit distinct de son dossier clinique, joindre une note au dossier indiquant la nature et le lieu de stockage distinct de l’information;
- s’assurer que les modifications au dossier sont datées et signées/paraphées par le Membre qui les a initialement apportées, sans pour autant caviarder l’entrée d’origine;
- utiliser au besoin des addendas pour modifier ou corriger le dossier clinique, sans supprimer ni caviarder les données originales, et envoyer des copies de tout addenda aux destinataires du document initial.
Voir aussi :
- Règlement sur la faute professionnelle, disposition 25
Remarque : Les publications de l’Ordre contenant les normes d’exercice, les lignes directrices ou les directives devraient être prises en compte par tous les membres dans la prestation des soins aux clients et dans l’exercice de la profession. Elles sont rédigées en collaboration avec des membres de la profession et décrivent les attentes actuelles à l’égard des professionnels. Il importe de souligner que ces publications de l’Ordre peuvent être utilisées par l’Ordre ou par d’autres organismes afin de déterminer s’il y a eu observance des normes d’exercice et des responsabilités professionnelles appropriées.