La bonne tenue sécurisée des dossiers est essentielle à la qualité des soins offerts au client. Le dossier du client permet au Membre de retracer les interventions et les possibilités envisagées par le thérapeute. Il peut aussi fournir de l’information à d’autres thérapeutes et professionnels qui pourraient assurer des services au même client. Il permet au Membre de suivre les progrès, de noter les changements de l’état du client et d’apporter au besoin des modifications au plan de thérapie. Les dossiers permettent aussi au Membre d’expliquer et de défendre ses interventions, s’il y a lieu.
Ils sont importants tant sur le plan clinique que sur le plan du fonctionnement du cabinet.
Les membres devraient tenir les types suivants de dossiers, qui sont tous des éléments du dossier du client :
- dossiers cliniques;
- dossiers de rendez-vous; et
- dossiers
Lorsqu’il prépare et tient les dossiers, le Psychothérapeute autorisé est soumis à la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS), qui régit l’utilisation que fait le thérapeute des renseignements personnels, y compris leur collecte, leur utilisation, leur divulgation et leur accès.
Le Dépositaire des renseignements sur la santé est une personne ou un organisme responsable des dossiers de santé. S’il exerce de façon autonome, le Membre fait office de dépositaire des renseignements sur la santé contenus dans les dossiers de ses clients. Si un PA est en situation d’employé, il est censé suivre les pratiques de gestion des dossiers préconisées par son employeur 12. L’organisation peut avoir un agent d’information pour assurer la conformité à la LPRPS.
En vertu de la LPRPS, les clients ont le droit de consulter leurs propres dossiers de santé et d’y corriger toute erreur. Bien que les dossiers ne soient pas conçus pour être lus par les clients, ils doivent être lisibles et intelligibles pour les lecteurs, y compris le client, dans la mesure du possible.
Par ailleurs, bien que l’Ordre reconnaisse que les services thérapeutiques peuvent être fournis dans diverses langues (y compris le langage gestuel), le dossier écrit, servant à la tenue des dossiers, doit être rédigé dans l’une des deux langues officielles du Canada, soit le français ou l’anglais.
Les clients insatisfaits de la façon dont leurs dossiers ont été tenus ou partagés ont le droit de formuler une plainte. Le Membre doit bien informer les clients de leur droit de porter plainte à l’Ordre et/ou au Commissaire à l’information et à la protection de la vie privée. De plus, les clients ont le droit de demander que les inexactitudes soient corrigées dans leur dossier de santé.
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Normes de l’article 5
Norme 5.1 Tenue des dossiers – Dossiers cliniques
Norme 5.2 Défaut de produire des rapports
Norme 5.3 Émission de documents exacts
Norme 5.4 Tenue des dossiers – Dossiers des rendez-vous
Norme 5.5 Tenue des dossiers – Dossiers financiers
Norme 5.6 Tenue des dossiers – Stockage, sécurité et récupération